organizzato da ASVEGRA Iscriviti attraverso il form sottostante Scheda di iscrizione GRUPPO STUDIO "La Psiche IN GENERE - secondo gruppo” | 2025 Compili la scheda sottostante per iscriversi all'evento. INVIATA MAIL AL COORDINATORE*INVIATA RICHIESTA VIA MAIL AL COORDINATORE DEL GRUPPO E RICEVUTO CONFERMA PER PROCEDERE CON L'ISCRIZIONE SI NO (ATTENZIONE: non è garantito il posto in gruppo) ISCRIZIONE*SCELGA L'OPZIONE CHE DESIDERA CON ECM SENZA ECM RUOLO ALL'EVENTO PARTECIPANTE DOCENTE RELATORE TUTOR MODERATORE RESPONSABILE SCIENTIFICO ALTRO Nome* Nome Cognome Data di nascita* GG slash MM slash AAAA Comune di nascita Località Codice fiscale*Laurea* Medicina Psicologia Specializzazione* Psichiatria NPI Psicoterapia Pediatria Medicina di Comunità Privo di Specializzazione Altro Professione* Psicologo Psicoterapeuta Psichiatra Neuropsichiatra Infantile Medico Pediatra Infermiere Educatore Specializzando Studente/tirocinante Altro Residenza* Via/Piazza/Corso e numero civico Comune Provincia CAP AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione TelefonoCellulare*Email* Indirizzo fatturazioneCompilare se diverso da quello di residenza. Qualora la fattura vada intestata al datore di lavoro, inviare una email a : segreteria@asvegra.it Via/Piazza/Corso e numero civico Comune Provincia CAP AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana 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sanitario per la partecipazione a questo seminario? SÌ NO ISCRIZIONE*SCELGA LA SUA POSIZIONE E IL CORRISPONDENTE PREZZO Socio Asvegra CON ECM: 80 € NON soci Asvegra CON ECM: 160€ Allievi, tirocinanti e specializzandi: 10€ Socio Asvegra SENZA ECM: GRATUITO NON socio Asvegra SENZA ECM: 90€ RICEVUTA DI PAGAMENTO*ALLEGHI la ricevuta dell'avvenuto pagamento. Ricordiamo l'IBAN di ASVEGRA: IT19N0306912118100000011717 Causale: “Gruppo GENERE - secondo gruppo”Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, , Dimensione max del file: 16 MB.Consenso alla privacy*I dati sopra riportati saranno utilizzati ai soli scopi di segreteria e amministrativi legati alla rendicontazione delle attività formative in oggetto. ll trattamento dei dati personali viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196/2003 e del GDPR 2016/679 sulla tutela dei dati personali per tutti gli adempimenti legati alla gestione della segreteria dell’evento. Tutti i dati rimarranno archiviati nel database di Asvegra con sede legale in Padova, via S. 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